Smrt Kristiana Josipa Periša, 32-godišnjaka koji je 21. listopada preminuo u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u zagrebačkom Jankomiru, dobila je novu institucionalnu posljedicu. Ravnateljica Klinike Majda Grah podnijela je ostavku, a vijest je na sjednici zagrebačke Gradske skupštine objavio gradonačelnik Tomislav Tomašević.

Ostavka dolazi nakon što je zdravstvena inspekcija utvrdila nepravilnosti u dokumentiranju postupaka fizičkog sputavanja pacijenta. Istodobno se nastavlja kaznena istraga protiv četvorice medicinskih tehničara osumnjičenih za teško ubojstvo posebno ranjive osobe.

Odlazak ravnateljice otvara pitanje koje nadilazi odgovornost pojedinih zaposlenika: kako je funkcionirao nadzor nad postupanjem prema pacijentima i tko je bio dužan spriječiti moguće nepravilnosti?

Inspekcija utvrdila nepravilnosti, ravnateljica odlazi

Zdravstvena inspekcija utvrdila je nepravilnosti u dokumentiranju mjera fizičkog sputavanja Periša.

Riječ je o postupcima koji se u psihijatrijskim ustanovama smiju primjenjivati samo pod propisanim uvjetima, uz odgovarajuće praćenje pacijentova stanja i uredno vođenje medicinske dokumentacije.

Ostavka Majde Grah važna je institucionalna posljedica, ali njome nisu razriješena sva pitanja koja je otvorila Periševa smrt.

Kaznena odgovornost pojedinih zaposlenika, odgovornost uprave ustanove i politička odgovornost osnivača različite su razine koje zahtijevaju zasebno utvrđivanje činjenica.

Trinaest osoba u dokumentima istrage, četvorica osumnjičenih

Prema dostavljenim podacima iz rješenja Županijskog državnog odvjetništva u Zagrebu od 8. studenoga, tijekom kriminalističkog istraživanja spominje se 13 osoba iz bolnice u različitim ulogama.

Četvorica medicinskih tehničara osumnjičena su za teško ubojstvo posebno ranjive osobe. Policija je razgovarala s još petero djelatnika, a pribavljena su i pisana očitovanja četvero liječnika.

Važno je naglasiti da se ostalih devetero zaposlenika ne smatra osumnjičenima samo zato što su njihovi iskazi ili očitovanja dio istražnog spisa.

Četvorici osumnjičenih određen je istražni zatvor. Njihova krivnja nije pravomoćno utvrđena.

Jastuk preko lica, udarci i pritisak koljenima

Opis osnovane sumnje koji se pripisuje tužiteljstvu iznimno je potresan.

Prema tom opisu, Periš je bio djelomično vezan remenjem za bolnički krevet. Dvojicu osumnjičenih tereti se da su mu jastuk pritiskali preko lica i vrata, trojicu za udarce šakama i laktom u glavu, a dvojicu za držanje ruku i pritiskanje u području trbuha.

U dokumentu se navodi i pritiskanje vrata koljenima.

Tužiteljstvo sumnja da je takvo postupanje dovelo do smrti pacijenta. U trenutku donošenja rješenja konačan uzrok smrti još nije bio utvrđen te se očekivalo sudsko-medicinsko vještačenje.

Policiji je rekao da se boji povratka u bolnicu

Posebno su uznemirujući podaci iz policijskih bilježaka o intervencijama koje su prethodile Periševoj smrti. Tijekom prve intervencije, oko 15:23, policajci su ga zatekli kako sjedi na klupi. Prema njihovim zabilješkama, nije bio agresivan niti je pružao otpor.

Policajcima je rekao da se boji povratka u bolnicu jer su ga, prema njegovim tvrdnjama, ranije gušili i vezali.

Prilikom druge intervencije, oko 17 sati, policija je razgovarala s djelatnicom bolnice Lucijom Mance Šenjug, koja je navela da je Periš smiren, vezan za krevet i da ne prijeti osoblju.

Policajci su ga tada, prema dostavljenim podacima, zatekli ošamućenog i dezorijentiranog.

Osam i pol minuta snimke i pitanja na koja još nema odgovora

Snimka iz bolničke sobe 11A traje približno osam i pol minuta. Prema dostavljenoj analizi, na snimci se pojavljuje devet osoba iz medicinskog osoblja, a jastuk je na Periševoj glavi približno sedam i pol minuta. Opisani su i udarci te pritisak koljenom u području vrata.

Na dostupnoj snimci, prema toj analizi, nije vidljivo da Periš neposredno prije stavljanja jastuka pokušava ugristi nekoga, premda su pojedini zaposlenici opisivali njegovo agresivno ponašanje.

Jedan je tehničar stavljanje jastuka navodno opisao kao „nepisanu proceduru” za sprečavanje ozljeđivanja pacijenta i osoblja.

Ove okolnosti zahtijevaju temeljitu sudsku provjeru, uključujući vjerodostojnost iskaza i utvrđivanje uzročno-posljedične veze između postupanja osoblja i smrti pacijenta.

Zašto je policija snimku dobila tek nakon dva tjedna?

Posebno pitanje predstavlja vremenski razmak između Periševe smrti i policijskog preuzimanja nadzorne snimke.

Prema dostavljenoj kronologiji, obitelj je slučaj prijavila 23. listopada. Ravnateljica je snimku pregledala 4. studenoga, policija je obaviještena 5. studenoga, a snimka je izuzeta 6. studenoga.

Takav slijed događaja otvara pitanja o pravodobnosti postupanja i obavještavanja nadležnih tijela.

Samo nadležna tijela mogu utvrditi jesu li u tom razdoblju počinjeni propusti i tko za njih eventualno snosi odgovornost.

Ostavka nije kraj priče o odgovornosti

Odlaskom Majde Grah otvoreno je novo poglavlje slučaja Jankomir, ali ključna pitanja ostaju. Kako je bio organiziran nadzor nad primjenom mjera prisile? Jesu li postojale nepravilnosti i prije Periševe smrti? Tko je znao za sporne postupke i kada? Zašto je prošlo više od dva tjedna prije nego što je policija dobila snimku?

Odgovore na ta pitanja trebaju dati nadležna tijela.

Kaznena i politička odgovornost nisu isto. Netko ne mora biti počinitelj kaznenog djela da bi se morala preispitati njegova odgovornost za upravljanje ustanovom ili nadzor nad njezinim radom.

Kristian Josip Periš imao je samo 32 godine. Njegova smrt ne smije ostati tek predmetom rasprave o ostavci jedne ravnateljice. Ona zahtijeva cjelovito utvrđivanje činjenica, odgovornosti i okolnosti koje su dovele do tragedije.