Moji su učitelji depresiju shvaćali kao prilično rijedak, endogeno uvjetovan psihički poremećaj koji se pojavljuje i nestaje prema nekoj unutarnjoj logici. Endogeno je tada značilo da iza simptoma bolesti ne stoje nikakvi vanjski uzroci, pa stoga na nastanak bolesti ne utječu konkretni životni događaji koji bi mogli uzrokovati ovaj poremećaj.

 
Psihijatrija je prije jednog stoljeća prepoznala bipolarni poremećaj i tešku unipolarnu depresiju. Uzroci obaju poremećaja tražili su se u nasljednim čimbenicima.

Za razliku od ovih težih oblika depresije, poznavali su i tzv. neurotičnu depresiju, koja se smatrala manje opasnim 'nervnim poremećajem' koji 'dođe i prođe' gotovo poput gripe. Generacije psihijatara prije mene nisu prepoznavale kontinuum između blažih i težih oblika ovog poremećaja. Bili su uvjereni da depresija može biti samo teška ili samo 'neurotična'.

Od elektrošokova do prvih antidepresiva

Sjećam se našeg lokalnog zubara koji se liječio od depresije dok sam bio u medicinskoj školi elektrošokovima.

Osim ECT-a, kako ga danas zovemo, bili su dostupni samo osnovni lijekovi, tzv. triciklički antidepresivi. Liječenje akutnih oblika teške depresije trajalo je mjesecima.

Sjećam se svećenika koji se također liječio od teškog oblika depresije. Mjesece i mjesece ležao je potpuno bespomoćan, primajući svakodnevne infuzije antidepresiva, a između toga suočen sa strašnim osjećajima grešnosti i krivnje.

Virginia Woolf zorno je opisala njezina razdoblja depresije, očaja, pesimizma i beznađa. Tijekom razdoblja poboljšanja, suočavala se s jakim strahom od recidiva. Churchill je svoju depresiju liječio obilnim količinama alkohola, sarkastično ga nazivajući 'crni pas koji ga prati'. 

Kad sam počeo raditi u Psihijatrijskoj bolnici u Ormožu, u proljeće i jesen primali smo puno pacijenata s teškom depresijom, uglavnom žena. U prvom su planu bili znakovi letargije, bespomoćnosti, umora te očaja i beznađa. Većina tih pacijenata redovito se vraćala u bolnicu, u proljeće ili jesen. S godinama im se stanje pogoršalo do te mjere da su postali potpuno pasivni i disfunkcionalni, odnosno nesposobni za rad i obavljanje kućanskih poslova. Na kraju su živjeli samo u razdobljima između hospitalizacija ili su svoje muke okončali samoubojstvom. U stručnoj literaturi navode se alarmantni podaci o visokoj stopi suicida depresivnih bolesnika.

 
Shvaćajući da depresija postoji u spektru

Tijekom 90-ih godina prošlog stoljeća počinju se javljati značajne promjene na ovom području. Tome je u prilog išla i drugačija percepcija ovih poremećaja. U novoj klasifikaciji psihičkih poremećaja već se mogao prepoznati kontinuitet između blažih i težih oblika depresije. Nedostajao je još samo jedan korak da struka prepozna mehanizam kronifikacije psihičkih poremećaja, pa tako i depresije.

 
Do tada je neurobiološka znanost otkrila da je depresija poremećaj uvjetovan funkcionalnim, a posljedično i strukturnim promjenama u pojedinim dijelovima našeg mozga.

Iako smo iz godine u godinu promatrali naše pacijente, nismo prepoznali trend kroničnosti, posebice u smislu slabljenja pamćenja, pažnje, volje, energije i želje za ugađanjem. Jedan od mogućih razloga je što smo depresivne bolesnike često susretali tek u kasnom razdoblju bolesti, kada su već bili prisutni svi znakovi kronifikacije. 

Devedesete su tada donijele značajan napredak u razvoju novih antidepresiva. Prvi od takozvanih SSRI antidepresiva, koji djeluju na bazi sprječavanja ponovne pohrane serotonina u sinaptičkim pukotinama, bio je Prozac.

Budući da je tvornica pustila samo kapsule od 20 miligrama, početna je doza bila vrlo visoka, a pacijenti su se žalili na ozbiljne nuspojave. Većina doživljava gubitak apetita, razdražljivost, napetost.

Kako bi se poboljšala prihvatljivost lijeka, predstavnici tvornice koji su nas tada posjetili predložili su dodatnu terapiju sedativima. Ubrzo sam shvatio da našim pacijentima činimo medvjeđu uslugu time što ih uspavljujemo odvraćajući ih od Prozaca. Mnogi su pacijenti završili na različitim lijekovima za smirenje, pa smo se nerijetko sretali sljedeći put kada bi ih njihov osobni liječnik uputio k nama zbog teške ovisnosti o sedativima. 

Budući da pacijenti nikad prije nisu uzimali terapiju antidepresivima, očekivali su učinak sličan onom sedativa. Kad se to nije dogodilo, njihova je volja za sudjelovanjem u terapiji nestala.

Nakon Prozaca, novi antidepresivi na tržištu

Ubrzo nakon registracije Prozaca, na tržištu su se počeli pojavljivati ​​i drugi antidepresivi koji su bili iz iste skupine lijekova, ali s bitnim razlikama u djelovanju. Dok je Prozac bio popriličan stimulans, drugi su lijekovi bili vrlo anksiolitici. Rado smo ih prepisali jer smo uspjeli izbjeći korištenje klasičnih sedativa i tableta za spavanje.

Oko 2000. godine i u Hrvatskoj je počelo važno razdoblje široke uporabe antidepresiva.

Pokazalo se da su ti lijekovi relativno sigurni, pa smo pod utjecajem propagande farmaceutskih tvornica indikaciju za primjenu ovih lijekova proširili i na anksiozne poremećaje. 

Bilo je to vrijeme kada su švedski psihijatri na otoku provodili edukativni projekt podizanja svijesti o depresiji i antidepresivima. Gotland, nakon čega je stopa samoubojstava u ovoj prilično zatvorenoj populaciji radikalno pala. Pod utjecajem rezultata istraživanja uvelike je porasla motivacija liječnika za propisivanje terapije antidepresivima.

S vremenom se pokazalo da je nepropisivanje antidepresiva depresivnim ili jako anksioznim osobama profesionalna pogreška. 

Neurološki uvidi u plastični mozak

2001. godine preuzimam Psihijatrijsku kliniku u Ptuju. Bilo je to vrijeme radikalnog pooštravanja uvjeta rada u visokoproduktivnim tvornicama. Ubrzo su nam na vrata počeli kucati ljudi sa znakovima emocionalne iscrpljenosti, tjeskobe i depresije. Iako su ljudi očekivali recepte za lijekove za smirenje, prvo iskustvo dobili su s antidepresivima.

U kratkom vremenu značajno se povećao broj novooboljelih. Većini njih dijagnosticiran je anksiozno-depresivni poremećaj. Na temelju pozitivnih iskustava ovih pacijenata, predodžbe o psihijatrima su se počele mijenjati, a mi smo postajali puno sličniji drugim medicinskim profesijama, jer smo osluškivali kakve probleme ljudi imaju i propisivali lijekove koji su učinkovito otklanjali uznemirujuće simptome zbog kojih su nam se pacijenti javljali.

U to se vrijeme smatralo da liječenje SSRI-om ne može trajati više od godinu ili dvije.

 
U početku sam pokušavao slijediti ove preporuke, ali sam ubrzo primijetio da se većina pacijenata vraća na svoje prvobitne simptome unutar nekoliko mjeseci nakon prestanka uzimanja lijeka. 

U to vrijeme dolazi do značajnog pomaka u poimanju mentalnog zdravlja i kod stanovništva. Emocionalno iskustvo proizašlo iz iskustava podređenosti, obiteljskog nasilja, izrabljivanja i nesigurnosti u radnom okruženju, koje su prethodne generacije uzimale zdravo za gotovo, sve se više medikaliziralo, jer su antidepresivi nudili olakšanje, otpor svakodnevnim stresnim iskustvima. 

U međuvremenu, znanost je došla do spoznaje da su naši mozgovi 'plastični', što znači da se mijenjaju tijekom života ovisno o iskustvima i izloženosti stresu. Dokazano je da antidepresivi pridonose regeneraciji moždanih struktura, odnosno da djeluju ljekovito ne samo tijekom liječenja, već i dugoročno. 

Naravno, većini je psihijatara jasno da čovjek nije samo biološki stroj, već je cijeli život uključen u međuljudska i društvena zbivanja, pa se povoljne neurobiološke promjene tijekom uzimanja antidepresiva ne mogu pripisati samo djelovanju lijekova. No, vjerujem da pojedinac pod utjecajem droge može postati asertivniji, steći samopouzdanje, lakše se suočavati s izazovima, imati više potreba za užitkom ili rekreacijom te postati društveniji.

Samo antidepresivna terapija nije dostatna

Nedugo nakon što sam počela propisivati ​​terapiju antidepresivima, počela sam motivirati svoje pacijente da pristupe promjeni načina života, rekreaciji, stvaranju novih veza ili rješavanju konfliktnih odnosa. Uvijek im dajem do znanja da su lijekovi samo štaka koja će im olakšati prve korake. 

Nažalost, tek sada, kada većinu svog radnog vremena provodim u dnevnom boravku gdje provodimo intenzivni psihoterapijski program, shvaćam s kakvim su teškim traumama moji pacijenti bili suočeni tijekom cjelokupnog ambulantnog liječenja. Minute koje sam im mogao posvetiti definitivno nisu bile dovoljne da obradim ta iskustva. Tješi me jedino saznanje da su prepisani antidepresivi usporili proces kronifikacije depresivnog poremećaja i pogoršanja kvalitete života.

 
Danas se pacijenti s depresijom javljaju na prijem u psihijatrijske bolnice u istom stanju u kakvom smo ih nekada otpuštali u poboljšanom stanju.

Iako primjećujem da se u posljednje vrijeme šire sumnje u učinkovitost i korisnost terapije antidepresivima, moje osobno iskustvo potpuno je u skladu s očekivanjima vezanim uz ovu terapiju. 

Između 2005. i 2008. proživio sam najgore godine svog života. Zarobljen u nerješivim međuljudskim i profesionalnim odnosima, osjećajući da je moja karijera nepravedno zapela, počeo sam se boriti s teškom depresijom. Postao sam neispavan, letargičan, razdražljiv, nesposoban kreativno razmišljati i stvarati. Izgubio sam vjeru u budućnost. Osjećala sam se poraženo, izgubljeno. Svoj svakodnevni posao obavljao sam rutinski, bez inspiracije.

Sjećam se trenutka kada sam čekajući rezultate rendgena pluća shvatila da me nije briga hoće li se pokazati da bolujem od neke teške bolesti.

Počeo sam ulagati svu svoju energiju u obnovu kuće. Iako mi je napredak projekta donosio povremene pozitivne osjećaje, ispunjavao me i osjećajima zabrinutosti i sumnje.

U ljeto 2007. konačno sam se odlučila na terapiju antidepresivima. Već nakon nekoliko dana primijetio sam iznenađujuće učinke. Nestali su bolovi u prsnoj kosti, koje sam pripisivao defektima kralježnice. Misli su mi se počele mijenjati. U ponoru beznađa javljale su se ideje o rješenjima koja do tada nisam vidio ili su mi se činila nepraktičnima. Nestali su čak i iracionalni osjećaji odgovornosti i krivnje, koji su me do tada potpuno obuzeli i onemogućavali mi da prepoznam svoje vrijednosti i potrebe. Činilo mi se da sam - poput slavnog Harryja Houdinija - uspio pobjeći lancima kojima sam bio vezan za stolicu.

Iako ne mogu poreći štetne nuspojave lijeka, koje su me pratile tijekom cijelog liječenja, siguran sam da su ih terapeutski učinci daleko nadmašili.

Danas znam da bez terapije antidepresivima vjerojatno nikad ne bih donio odluke koje su mi otvorile put za stvaranje identiteta s kojim se danas mogu poistovjetiti. Pola godine nakon razvoda odustao sam od terapije antidepresivima i još uvijek me čudi kako još mogu prepoznati njihov učinak na sebi.

 
O moći placeba i alternativnim istinama

Tijekom svoje karijere propisao sam terapiju antidepresivima tisućama ljudi. Iako mnogi od njih ne bi zadovoljili kriterije američke klasifikacije mentalnih poremećaja za depresiju, siguran sam da je većina imala koristi od uzimanja lijeka. 

Važno je razumjeti da je farmaceutski učinak lijeka samo mogućnost koja se razvija u kontekstu bolesnika, liječnika, okoline i lijeka. Također je važno razumjeti očekivanja koja mogu biti pozitivna ili negativna ovisno o prošlim iskustvima i utjecaju društvenog okruženja.

Placebo istraživanje uvelike je razjasnilo kako očekivanja utječu na angažman u liječenju. Nije bitno tko, kako i kakav lijek nudi. Širokom primjenom antidepresivne terapije sve se više oblikuju očekivanja korisnika od lijekova, koja nisu uvijek u skladu s očekivanjima struke. Ako su očekivanja pojedinca negativna, ona će se ostvariti. Pojavit će se sve nuspojave opisane u uputama. Mijenjanje lijekova ne pomaže. Iste nuspojave javljaju se čak i kod lijekova koji djeluju na vrlo različite načine. 

Tijekom epidemije koronavirusa upoznali smo snagu i mehanizam stvaranja alternativnih istina, koje su rijetko kad bez utjecaja raznih privatnih interesa. Slični mehanizmi djeluju i na području mentalnog zdravlja, a posebno psihijatrije.

Prije nekoliko desetljeća istraživači postmodernog društva došli su do spoznaje da je moć velikih 'istina' u opadanju. Elektronički mediji, a sada i društvene mreže, radikalno mijenjaju svijet u kojem živimo. Čak i dvoje ljudi koji se oko nečega slažu stvaraju vlastitu stvarnost. Pitanje je koliko drugih pojedinaca procjenjuje da se mogu identificirati s tom istom stvarnošću.

Ako sjeme ovih istina dolazi od osoba koje djeluju autentično i kompetentno, vjerojatnost širenja i identifikacije je utoliko veća. Recept za alternativnu stvarnost je odabrati temu koja je na ovaj ili onaj način važna velikom broju ljudi. Dokažemo da su službeni izvori stvarnosti zaraženi parcijalnim interesima, pobijedili smo. Ljudi će prihvatiti naš pogled na stvarnost kao vjerodostojniji od službene verzije. Oko tih alternativnih stvarnosti stvaraju se zajednice koje svoj identitet grade na anticijepljenju, veganstvu, zaštiti životinja, antipsihijatriji ili psihotropnim lijekovima. 

Inače, nedvojbeno je da u alternativnoj stvarnosti uvijek postoje neke istine koje službena strana prešućuje ili im ne pridaje važnost, ali je u pozadini i dosta osobnih interesa. Ako netko na društvenim mrežama širi stavove koji su u suprotnosti s postulatima službene medicine, a pritom nudi alternativne oblike liječenja za nesrazmjerno velik novac, onda je jasno u kojem se grmu zec zaglavio.

Facebook buni protiv droga i institucija

Psihijatrijske terapije su neopravdano jače ciljane od drugih lijekova. Jedan od razloga je što neki ljudi koji pate od određenih psihičkih poremećaja nemaju uvid u svoje probleme, pa uzimaju psihotropne lijekove kao nepoželjan, čak i toksični učinak na njihov mozak. Ljutnja zbog prisilne hospitalizacije može se pretvoriti u osobnu kampanju protiv liječnika, struke i psihofarmakologije na društvenim mrežama.

Već neko vrijeme na Facebooku pratim jednu gospođu koja luta od zdravstvene ustanove do zdravstvene ustanove i opisuje svoja 'užasna' iskustva, sukobe s osobljem. Iako bi se moglo barem naslutiti da u slučaju da netko bude serijski odbijan i otpuštan iz zdravstvenih ustanova tome može itekako pridonijeti, komentari na društvenim mrežama u pravilu su empatični i usmjereni protiv institucija.

Jednom se govorilo da pjesnici koji su sretno zaljubljeni ne pišu ljubavne pjesme. Isto se može odnositi i na korisnike psihijatrije. Oni koji su zadovoljni učinkom lijekova i postignutom kvalitetom života u pravilu ne stvaraju chat grupe niti općenito dijele svoja iskustva na društvenim mrežama. 

Prije 30 godina, kada su se pojavili moderni psihotropni lijekovi, nije bilo društvenih mreža. Nuspojave su nadzornim institucijama prijavili liječnici koji su podatke dobili izravno od korisnika droga. Iako je publika na društvenim mrežama uvjerena da su doktori podmićeni od strane farmaceutskih kompanija, znam za podosta lijekova koji su s vremenom potpuno nestali s polica ljekarni.

 
Mehanizam kontrole lijekova nedvojbeno radi. Također je jasno da određene okolnosti nalažu vlastito razmatranje.

Šezdesetih godina prošlog stoljeća pojavio se klozapin, koji se u to vrijeme smatrao revolucionarnim lijekom za liječenje shizofrenije. Nakon početnog uzbuđenja, donositelji odluka bili su suočeni s vijestima iz Finske o smrtnim slučajevima uslijed otkazivanja imunološkog sustava. U to vrijeme nije bilo drugih lijekova koji su pokazali isti stupanj prihvatljivosti, učinkovitosti i povoljnog profila nuspojava.

S jedne strane, potpuna zabrana korištenja ovog rizičnog lijeka čini se opravdanom, ali bi s druge strane to značilo da bi milijuni korisnika ostali uskraćeni za učinkovit lijek. Odluka koja je uslijedila bila je, po meni, izuzetno mudra. Sadržala je preporuke za postupno uvođenje lijeka, redovite laboratorijske pretrage i upute za korisnike. Lijek se još uvijek koristi i nije bilo daljnjih smrtnih slučajeva. Čak i više. Prije mnogo godina iznenadila me vijest da je ovaj lijek proglašen najsigurnijim lijekom za liječenje psihotičnih poremećaja.

U kliničkoj praksi vrlo dobro znamo koji lijekovi mogu izazvati neugodne osjete ili simptome kada se doza smanji ili prekine. Stoga se takvi lijekovi sporije ukidaju, čak i u slučajevima kada neugodni osjećaji ne traju duže od tjedan dana.

U svojoj tridesetogodišnjoj psihijatrijskoj praksi nikada nisam susreo korisnika koji je patio od tako ozbiljnih simptoma ustezanja da je morao postupno smanjivati ​​uzimanje lijeka na mnogo mjeseci.

Psihosomatika in nalezljivost nekaterih sporočil

Kao psihijatar konzultant nekoliko sam puta sudjelovao u odvikavanju od opioida ili benzodiazepina kod pacijenata na odjelu intenzivne njege. Smatra se da ovi lijekovi izazivaju veliku ovisnost, ali čak i nakon nekoliko mjeseci terapije, pacijenti se mogu lako odviknuti od lijeka bez prijavljivanja tako dramatičnih simptoma ustezanja kao ljudi koji uzimaju iste lijekove kao droge.

Postoji metoda detoksikacije od opijata gdje korisnik pristaje na slijepo doziranje djelatnog sastojka. Ponekad su tjednima bez aktivne tvari u tijelu, a da nisu prijavili simptome ustezanja. Međutim, ako im se da do znanja da su došli do kraja odvikavanja, subjektivno počinju osjećati te simptome. 

U dokumentarcu 'Antidepressiv' ukazali su na 'rijetke' nuspojave serotoninskih antidepresiva, koje kao struka nikad ne vidimo, no siguran sam da će se nakon emisije rapidno povećati broj ljudi u korisničkim skupinama koji kod sebe primjećuju te simptome. 

Kolega je prikazao fenomen dugotrajnih seksualnih disfunkcija kod osoba koje su takve lijekove uzimale kraće ili dulje vrijeme. Utvrdila je da je ovaj problem izuzetno teško objektivizirati, jer gotovo nikada nema prijava korisnika koji nisu 'zaraženi' sadržajem na društvenim mrežama ili iz korisničkih grupa. 

Moramo prihvatiti činjenicu da živimo u vremenu u kojem smo, htjeli-ne htjeli ili nesvjesno, preplavljeni porukama koje dolaze iz raznih medija, a da nismo opremljeni vještinama da kritički procijenimo valjanost istina koje nas opsjedaju.

Na temelju svog iskustva mogu reći da su moderni antidepresivi sigurni. Nikada nisam čuo da je netko umro zbog razumne upotrebe ovih lijekova.

Ne postoje lijekovi bez nuspojava. Mi liječnici smo ti koji na temelju iskustva predviđamo učinak lijeka, ali korisnik je taj koji doživljava taj učinak. Dužnost nas liječnika je empatično saslušati korisnike i odabrati lijek i dozu koja najbolje ispunjava očekivanja pojedinca. Ovdje je još važnije uzeti u obzir učinak lijeka na kvalitetu života pojedinca.

Izuzetno sam sretan što psihoterapija postaje dostupna većini slovenskog stanovništva. No, moramo znati da su psihoterapijski procesi uglavnom dugotrajni i u većini slučajeva ne zamjenjuju psihotropne lijekove. Odgovorna skrb o mentalnom zdravlju zahtijeva racionalnu kombinaciju svih dostupnih metoda koje služe dobrobiti korisnika. Želja za profitom ne smije zasjeniti prave interese pojedinca.